1.硬膜外麻酔とは

硬膜外麻酔は,手術中の痛みを取り手術を可能にし,また持続して麻酔薬を注入することにより術後の痛みをやわらげるために行います。脊椎(背骨)の中にある脊髄の側まで針を刺し,その中にカテーテル(細いチューブ)を通し,脊髄を包んでいる硬膜の外側(硬膜外腔)にカテーテルを留置し,そこから麻酔薬を注入します。 麻酔には,硬膜外麻酔のほか,脊髄くも膜下麻酔,伝達麻酔,全身麻酔などがあります。当病院の麻酔科では,今回あなたの受ける手術に対しては,通常硬膜外麻酔を行っています。また,あなたにとって硬膜外麻酔は医学的に禁忌ではありません。

2.硬膜外麻酔の内容

 この麻酔は,次のような手順で行われます。

 1)点滴,測定機器の取り付け

手術室に入室すると,麻酔中の心拍数,血圧,心電図や体内酸素濃度の測定のため,点滴ルートを確保するとともに,測定機器を取り付けます(図1)。

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図1 手術室入室・モニター機器装着

 2)体位

脊椎(背骨)の間から針を刺すために,背中を麻酔科医に向けるように横向きになります。このとき両膝をお腹につけ,首はおへそを見るように曲げ,できるだけ丸くなります(図2)。こうすると注射がやりやすくなるのでご協力をお願いします。

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図2 麻酔時の体位

 3)硬膜外カテーテル挿入

まず,硬膜外麻酔の針を刺す部位に,細い針で痛み止めの注射をします。これはそれほど痛い注射ではありません。

次に太い硬膜外麻酔の針で注射をします。痛い場合はなるべく体を動かさずに,「痛い」といってください。動くと再穿刺や他の組織を傷つける可能性があります。痛い場合は痛み止めを追加します。

この太い針が硬膜外腔に達すると,硬膜外腔に細いカテーテルを挿入し,留置します。この際に,足や身体に電気が走ったように響くことがあれば,直ちに,麻酔科医にお知らせください。

カテーテルの留置後,次にそこから麻酔薬を注入します。

年齢に起因する背骨の変形がある場合などでは,この硬膜外カテーテルの挿入(図3)の操作に少し時間がかかることがあります。困難と判断した場合は,この硬膜外麻酔は中止し,全身麻酔に変更します。この場合も,あらかじめ説明します。

 4)カテーテルの固定

硬膜外カテーテルの挿入が終わったらテープで固定し,その後仰向けになります。

 5)手術開始

麻酔が効いている範囲を調べるために,アルコール綿で身体を触り,冷たさの感じ方を確かめるのでご協力ください。

麻酔の効いている範囲が十分であることが確認できたら,手術を開始します。麻酔が効いていても,触った感じやしびれた感じは残ることがあります。麻酔の効いている範囲が不十分な場合や,手術が始まり麻酔の効果が不十分とわかった場合には,ご説明した上で,全身麻酔に変更することがあります。

この麻酔を行った後少し眠った状態にすることも可能です。また,脊髄くも膜下麻酔や全身麻酔を併用することもあります。

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図3 硬膜外の解剖とカテーテルの挿入

〔土肥修司・澄川耕二編:TEXT麻酔・蘇生学.p.173,南山堂,2001

 6)手術終了

手術が終了すれば,手術室から病室へと帰室します。

手術後の痛みを軽減させる方法は数多くありますが,術後もこのカテーテルを使用する方法をとると,個人差はあるものの手術後の痛みがかなり楽になります。

カテーテルが入っている間は,足のしびれ,吐き気,かゆみなどが起こる可能性があります。手術後は足の力が少し弱くなっているので,歩く場合には十分な注意が必要です。

3.硬膜外麻酔に伴う合併症

合併症としては,脊髄くも膜下麻酔とほぼ同じものがあげられています。血圧低下,徐脈,呼吸抑制,吐き気,嘔吐,頭痛,感染症,穿刺部痛,神経障害などです。カテーテルを使用する場合にはカテーテルに伴う合併症,また,麻酔薬による中毒症状,アレルギー反応,心停止もあります。

 1)血圧低下,徐脈,吐き気,嘔吐

この麻酔の影響で,あなたの血圧が下がったり,脈拍が減少することがあります。血圧や脈拍が,極度に低下した場合には,心臓や脳に充分な血液が送り出せないことにより,その結果吐き気がしたり,気分が悪くなり吐くことがあります。その場合には,麻酔科医は直ちに輸液をしたり,薬を投与して対応します。

 2)呼吸抑制

あなたの体の上の部分(胸や頸の部分)に麻酔が影響すると,呼吸に影響し,息が少し苦しいと感じることがあります。場合により,声が出にくかったり,息ができなくなる場合があります。この場合にはあなたの呼吸を補助し,適切にします。

 3)頭痛

手術後にみられる症状です。脊髄くも膜下麻酔後の頭痛と原因および対応はほぼ同じですが,発生頻度は低くなっています。硬膜外腔の内側にある硬膜を穿刺することで起こると思われる。

 4)局所麻酔中毒の症状

局所麻酔薬の血液中の濃度が上昇して起こる全身的合併症です。また,カテーテルが血管内に迷入することで局所麻酔薬が直接注入されることでも起こります。初期の症状としては,舌のしびれ,興奮,血圧上昇,過呼吸,痙攣があります。この血液中の濃度がさらに上昇すると,意識がなくなり呼吸停止,循環の抑制が起こります。その場合は,直ちに心肺状態の改善に対応します。急性麻酔中毒を予防するには,局所麻酔薬の不用意な大量投与を避けることと,ゆっくり注入することが大切であるといわれています。

 5)神経障害など

麻酔の針による穿刺部の疼痛があります。さらに,神経の分布に沿った痛み,感覚の麻痺などの神経根症状があります。また硬膜外腔に血液が貯留した状態(血腫)や膿が貯留した状態(膿瘍)が起こることがあります。カテーテルを使用している場合でもこの状態が起こることがあります。また,カテーテルが切れて体内に残るなどの合併症や血腫が神経を圧迫することにより,より広い範囲の麻痺となり時に手術が必要となりますが,このような症状の発生頻度はわずかです。そのほかにも,手術後に,足や背中の一部にしびれが残ったり,感覚が鈍ったり,痛みが残ったりすることがありますが,まれと思われます。

 6)硬膜下ブロック

硬膜とくも膜の間にある硬膜下腔に麻酔薬が注入されて,より広い範囲の脊髄神経が遮断される状態です。

 7)その他

麻酔薬によるアレルギー反応,心停止などがあります。

以下におおよその合併症の発生頻度を示します。

硬膜穿刺:1〜5%,硬膜穿刺後頭痛:0.5〜1%

硬膜外カテーテルの血管内迷入:8%

それ以外に,より発生頻度の少ない合併症として,心停止,痙攣,硬膜下ブロック,硬膜外血腫,硬膜外膿瘍,神経根症状などがあります。

4.代替可能な処置

麻酔には,硬膜外麻酔のほか,脊髄くも膜下麻酔,伝達麻酔,全身麻酔などがあります。

*当該患者に代替可能な麻酔について,利害得失がわかるように説明し,必要に応じてそれらを記載する。

 1)脊髄くも膜下麻酔

あなたの意識がある状態で,背中から注射をします。この麻酔では麻酔状態になるのに,硬膜外麻酔より時間がかかりません。

 2)伝達麻酔

あなたの意識がある状態で,末梢神経の特定の部位に麻酔薬を注入し,その部位より末梢部の無痛などを得る処置です。

 3)全身麻酔

全身麻酔が始まると意識がなくなり眠ってしまいます。目が覚めると手術は終わっています。この麻酔では,あなたの呼吸が弱くなるので,口からチューブを入れて呼吸を適切にします。